الأسباب الهامة الأكثر شيوعا لتأخر شفاء أو "تحلحل" ذوات الرئة عموما والفيروسيةviral منها بوجه خاص(بما فيها ذات الرئة أو إصابة الطرق التنفسية السفلية في داءCovid_19) _نظرة عامة في الموجودات الشعاعية.

الأسباب الهامة الأكثر شيوعا لتأخر شفاء أو "تحلحل" ذوات الرئة عموما والفيروسيةviral منها بوجه خاص(بما فيها ذات الرئة أو إصابة الطرق التنفسية السفلية في داءCovid_19) _نظرة عامة في الموجودات الشعاعية.

# القسم الأول : إن تعبير ذات الرئة بطيئة الشفاء أو التحلحل وتدعى بالانكليزية slowly resolving pneumonia يشير أو يقصد به بقاء الأعراض و/أو العلامات أو التبدلات الشعاعية إلى مابعد المدى الزمني المتوقع. وإن السير الزمني لذات الرئة يختلف كثيرا ويعتمد ذلك على العامل الممرض، وعلى وجود عوامل مرضية مرافقة معرقِلة لدى المريض. وسنولي هذا الموضوع شيئا من التفصيل نظرا لأهميته ولكثرة مانشاهده في هذه الأيام من تطاول الأعراض وفترة المرض لدى مرضىCovid19، الأمر الذي يشاهد في فئات عمرية مختلفة لاتقتصر على كبار السن أو من كان لديه سوابق مرضية أو حالات مرافقة كأمراض القلب والشرايين الإكليلية أو قصور القلب أو الكلية أو السكري أو العوز الاغتذائي أو عند الذين يتناولون أدوية مضعفة للمناعة مما يدعو للبحث عن الأسباب الكامنة وراء هذه الظاهرة. في ذات الرئة المكتسبة في المجتمعCommunity-aquired غير المترافقة باختلاطات يستجيب المرضى للمعالجة مع تحسن الأعراض والعلامات السريرية خلال48_96ساعة من بدء استخدام الصادات؛ ولكن العلامات الشعاعية الدالة على التحسن تتأخر بصورة ملموسة بعد التحسن السريري. هناك العديد من العوامل التي ينبغي التفكير بها أو أخذها بالحسبان عندما لايستجيب المريض أو لايتحسن باستخدام الصادات الحيوية المناسبة هذه الحالة تدعى كما سبق أن قلنا"ذات الرئة البطيئة التحلحل" Slowly resolving pneumonia وفيما يلي نذكر هذه العوامل أو الأسباب وهي:1-وجود اختلاطات مثل تقيح الجنب أو ذات الجنب القيحية. 2-وجود مقاومة جرثومية وهنا يجب إعادة النظر في الصادات المستخدمة والتفكير باستخدام صادات أخرى وفقا للجراثيم المسببة الأكثر احتمالا واستنادا إلى المعطيات والدراسات الوبائية في المجتمع. 3-وجود أسباب غير جرثومية كالحمات أو الفيروسات أو استنشاق أجسام أجنبية أو مواد طعامية. 4-وجود انسداد قصبي ناجم عن آفات أو أجسام أجنبية أو سدادات مخاطية داخل القصبات. 5_وجود أمراض مسبقة مثل الأعواز المناعية أو عسر حركة الأهدابciliary dyskinesia أو الداء الكيسي الليفي للبنكرياس أو التشظي الرئوي أو تشوهات خلقية أخرى داخل الرئتين وهذه الأسباب تشاهد غالبا في الأعمار الصغيرة (الرضع والأطفال). 6_وجود أسباب غير إنتانية وتشمل(التهاب القصبات الساد، ذات الرئة الناجمة عن فرط التحسس، ذات الرئة بمحبات الحامض، الاستنشاق، داء الأورام الحبيبةwegner) . 7_وجود أمراض مرافقة معرقِلة كما سبقت الإشارة إليها في بداية البحث مثل أمراض القلب والأوعية الدموية، ارتفاع التوتر الشرياني ، القصور الكلوي، أمراض الرئة الانسدادية، السكري غير المضبوط... إن تصوير الصدر المتكرر أو المتابع هو الخطوة الأولى نحو تحديد السبب الكامن وراء تأخر أو بطء الاستجابة للمعالجة. حول طرق تشخيص ذات الرئة : إضافة إلى الأعراض والعلامات السريرية فإن صورة الصدر البسيطة تؤكد تشخيص ذات الرئة، ويمكن أن تشير إلى وجود اختلاطات معينة مثل الانصباب الجنبي أو ذات الجنب القيحية empyema تتصف#ذات الرئة الفيروسية عادة بفرط تمدد الرئتين hyperinflation مع ارتشاحات خلالية ثنائية الجانب وارتشاح أو تسمك ماحول القصبات per bronchial cuffing. العلامات الشعاعية في ذات الرئة بالمكورات الرئوية هي وجود تكثف فصي متلاقي. إن المظهر الشعاعي وحده ليس مشخصا، ويجب أخذ المظاهر الشعاعية الأخرى بعين الاعتبار. وإن تكرار صورة الصدر ليس ضروريا لتقرير الشفاء عند المرضى بذات الرئة غير المترافقة باختلاطات. إن تعداد الكريات البيض في الدم المحيطيWBC يمكن أن يفيد في تفريق ذات الرئة الفيروسية عن الجرثومية؛ففي ذات الرئة الفيروسية يكون تعداد الكريات البيض إما طبيعيا أو مرتفعا، ولكنه لايزيد عن 20.000/مم مكعب مع رجحان اللمفاويات. أما في ذات الرئة الجرثومية (وأحيانا في ذات الرئة بالحمات الغدية adenoviruses فإنها تترافق بتعداد دمو ي مرتفع،للكريات البيض ويتراوح بين 15_40ألف في مم مكعب مع رجحان الكريات... البيض المحببة أعني المعتدلات إن وجود انصباب جنبي أو تكثف رئوي فصي أو وجود حرارة عالية في بداية المرض يوحي بالسبب الجرثومي. في ذات الرئة اللانموذجية Atypical الناجمة عن الكلاميديا أو المتدثرات وكذلك الناجمة عن المفطورة الرئوية Mycoplasma pneumonia يصعب تفريقهم عن ذات الرئة بالمكورات الرئوية اعتمادا على صورة الصدر الشعاعيةوالفحوص المخبرية الأخرى؛ ورغم أن ذات الرئة بالمكورات الرئوية تترافق بتعداد مرتفع للكريات البيض وسرعة تثفل الدم ESRوCRP فإن هناك تداخلات مهمة في هذا المجال. 

صورة رقم1 مقطع رقيق معترض في الدور الزفيري بCTعبر الفصين السفليين لمريضة عمرها44 عاما مصابة بالتهاب قصبات ساد حاصر restrictive تالي لإنتان تنفسي سفلي فيروسي. تشاهد مناطق واضحة الحدود ثنائية الجانب مزدادة الكثافة hyperattenuated وأخرى ناقصة الكثافة hypoattenuatedفي الرئتين؛ وفي حين أن المناطق ناقصة الكثافة تحتوي على أوعية دموية رئوية صغيرة قليلة العدد(الأسهم) فإن المناطق المزدادة الكثافة تحتوي على أوعية دموية رئوية متوسعة (رؤوس الأسهم) مما يعكس انسداد الجريان الدموي الرئوي نحو المناطق ذات التهوية الرئوية الطبيعية.   

صورة رقم 2: مقطع رقيق معترض في بCTفي مستوى القصبة المتوسطة في مريض مصاب بإنتان RSV، ويظهر زيادة ضبابية hazy في عتامة الرئة بدون انسداد في الأوعية الدموية المرافقة. 

صورة رقم 3 مقطع رقيق معترض في بCT في مستوى القصبة المتوسطة في مصاب بالأنفلنزا الموسمية(الإنفلونزا A) يظهر عقيدات في مراكز الفصيصات centrilobular غير واضحة المعالم(الأسهم) كما يظهر تكثفا محيطيا تحت الجنب في القطعة الذروية من الفص السفلي الأيسر، (رؤوس الأسهم) ويشير إلى تلاقي العقيدات فيما بينها.  

صورة رقم 4. مقطع معترض بCT خلال الفصين السفليين عند مريض مصاب بحمة الإنفلونزا الموسمية (الإنفلونزا A) يظهر كثافات عديدة ثنائية الجانب ذات تفرعات صغيرة (الأسهم) يمثل القصيبات المحيطية المتوسعة .  

صورة رقم 5. مقطع معترض بCT عبر الفصين السفليين عند مريض لديه خمج بالحمات الغديةadenovirus يظهر كثافات مبعثرة ثنائية الجانب تأخذ منظر الزجاج المغشىground glass مع كثافات خطية متراكبة.  

صورة رقم 6. مقطع معترض بCT في مستوى القوس الأبهرية في مريض لديه خمج بالحمة نظيرة النزلة الوافدة Parainfluenza يظهر كثافات ثنائية الجانب تعطي منظر الزجاج المغشى مع تسمك جدران القصبات(الأسهم).  

صورة رقم 7. مقطع معترض بCT خلال الفصين العلويين في مريض لديه ذات رئة بالانفلونزا يظهر منظر الزجاج المغشى ثنائي الجانب واسع الانتشار، مع تسمك الحجب داخل ومابين الفصيصات.  

صورة صدر شعاعية رقم 8. ارتشاحات خلالية ثنائية الجانب في مريض عمره 31 عاما مصاب بذات رئة بالأنفلنزا. 

صورة صدر شعاعية رقم 9. تظهركثافة أو ارتشاحاً في الفص المتوسط الأيمن في طفل عمره شهران لديه ذات رئة ناجمة عن الحمة المخلوية التنفسية RSV. 

الجدول1. خلاصة موجودات التصوير الطبقي المحوريCT في ذات الرئة الفيروسية. 

يتبع في القسم الثاني للبحث. للبحث بقية - سنتابع النشر قريبا إن شاء الله. 

الدكتور ممدوح عرابي _طبيب اختصاصي استشاري في طب الأطفال والرضع وحديثي الولادة _حماه_سورية .