فقد الشم ANOSMIA في زمن جائحة Covid—19. # القسم الثاني

التاريخ 29/10/2020

الدكتور ممدوح عرابي

اختصاصي استشاري في طب الأطفال —حماه—سورية فقد الشم ANOSMIA في زمن جائحة Covid—19.                      # القسم الثاني 

اختبار Covid—19

في شهر أيار 2020 تم تمييز فقد حاسة الشم كعرض لداءCovid—19، وعلى ضوء الأدلة المتراكمة بما فيها تحليل مجموع دراسات متعددة  تبين حدوث فقد الشم عند 55%من مرضى كوفيد—19وقد كانت درجة الموثوقية Confidence interval 95تتراوح مابين38إلى70%. وقد بين استجواب واسع أُجريَ على الإنترنت مبنيٌ على دراسة استقصائية أن فقد الشم في داء كوفيد—19يكون شديدا عادة ومفاجئا لدى ابتداء حدوثه، ولكنه مع ذلك عابر في معظم المرضى؛ رغم أن نسبة 10.6%من المرضى لم يبدوا تحسنا بعد شهر من الإصابة، ولهذا السبب ينصح بإجراء اختبار الإصابة بداء كوفيد—19 إما بتفاعلRT-PCR(reverse transcription—PCR) أو تفاعلPCR(Poly-chain  Reaction) إذا راجع المريض خلال7—10أيام من بداية الأعراض؛ عند أي مريض لديه فقد مفاجئ في حاسة الشم ليس له تفسير واضح (وعلى سبيل المثال وجود كتلة أنفية سادة، التهاب أنف تحسسي شديد) وخاصة إذا كان هناك إصابات متفشية بفيروسSars—Covid-2في المنطقة.

 إن معظم المصابين بفقد الشم الناجم عن فيروسCovid-19 سوف يروون أويبدون أعراضا أخرى رغم أن  16% من المرضى لديهم فقد لحاسة الشم كعرض معزول.

ماذا سيكون التصرف؟

معظم المرضى المصابين بفقد الشم يمكن تدبيرهم بنجاح في مراكز العناية الأولية، وسوف يتحسنون بدون استقصاءات أخرى، والاستثناء الرئيس هو المرضى الذين يأتون بفقد الشم مع أعراض عصبية غير مفسَّرة أو أولئك المرضى الذين مضى على شكواهم أكثر من 6 أسابيع. ومن واجب الطبيب استقصاء هؤلاء بسرعة، وذلك لنفي وجود آفة مركزية رغم أن نسبة اكتشاف ذلك منخفضة جدا؛ وعلى سبيل المثال وجود أورام سحائية meningiomas في الميزابة الشمية، وهي تمثل نسبة 1% من جميع حالات هذه الأورام، في حين أن الأورام البدئية  للظهارة العصبية الشمية (داء الأورام العصبية الشمية) يحدث بنسبة 0.4  حالة في المليون تقريباً.

إذا  أتى المريض بحالة إصابة مشتبهة أو إصابة مؤكدة بCovid-19 فينصح جميع المرضى الذين تمت إحالتهم إلى فحصRT—PCR باتباع مشورة السلطات الصحية الحكومية بخصوص الحجر الذاتي حتى تصبح النتائج جاهزة. في المرضى الذين يشتبه  بإصابتهم أو الذين كانت نتيجة الفحص لديهم إيجابية لخمج أو إنتان حالي أو حديث بداء Covid-19فإن توصيات أطباء الأذنيةENT في المملكة المتحدة هي اعتبار أو افتراض  داءCovid-19 أنه سبب فقد الشم. ولكن إذا لم يكن ثمة شك أو اشتباه في Covid—19 أوكانت نتيجة الفحص سلبية ؛ فإن هناك حالات شائعة مثل التهاب الأنف التحسسي يمكن تشخيصها أو كشفها ومعالجتها من قبل طبيب العناية الأولية (الجدول 1)،ومع ذلك فقد يرغب الطبيب الممارس العام في إحالة التظاهرات غير النموذجية أو المرضى غير النموذجيين الذين لايستجيبون للخط الأول من المعالجة.

التداخلات التي يجب التفكير بها لجميع المرضى المصابين بفقد الشم:

إن التدريب الشميOlfactory training هو نهج أو استراتيجية للتدبير الذاتي تشتمل على برنامج منتظم يستخدم روائح قوية أو زيوتا نباتية طيارة Essential   voltaile oils لإطلاق عملية استعادة الوظيفة الشمية، ورغم أن الأدلة غير كاملة فإن المراجعة المنهجية  لعشر دراسات تداخلية( إحداها كانت ذات تصميم عشوائي متصالبrandomised crossover،ثمانية منها كانت دراسات جموعية تطلعية cohort prospective  وواحدة منها كانت دراسة راجعة عن حالات سريرية) كانت داعمة في إثبات فائدتها في  استعادة فقد الشم من منشأ حسي عصبي.

إن استخدام الستيروئيدات في علاج فقد الشم مثار خلاف، وهناك الكثير من الجدالات المؤيدة  لها والمعارضة لاستخدامها أيضا.

وإن مشورة  أو نصح فريق الخبراء العاملين من اختصاصيي ENT في المملكة المتحدة هو كما يلي:

*فكر أولا ببخاخ أوبقطرة أنفية ستيروئيدية موضعية (بخاخ Fluticasoneأو قطرة Betametasone) في المرضى الذين لديهم فقد شم منذ أكثر من أسبوعين.

*أعرض البخاخات الستيروئيدية الموضعية على المرضى الذين لديهم انسداد أنفي.

*لاتصف الستيروئيدات الفموية للمرضى في الأسبوعين الأوليين بعد تشخيص داء Civid—19 أو الاشتباه به، وذلك لاحتمال الشفاء العفوي من جهة، و لخطورة التأثيرات الجانبية للستيروئيدات من جهة ثانية، وخطورة احتمال تأخر طرح أو التخلص من الفيروس من جهة ثالثة. اتخذ قرارات خاصة بكل مريض على حدة، بخصوص المعالجة القصيرة الأمد بالستيروئيدات الفموية في المرضى الذين لديهم فقد مستمر لحاسة الشم غير الناجم عنCovid-19،وكذلك في المرضى الذين لديهم فقد مستمر لحاسة الشم بعد إصابتهم ب كوفيد-19 بعد أسبوعين من التشخيص وناقش مع المريض المخاطر والمنافع  التي تكتنف هذا العلاج.

العناية المركِّزة على المريض:

 يعاني المرضى المصابون بفقد الشم

من تأذٍ مهمٍ لنمط حياتهم، وبالإضافة إلى ذلك فإن الأشخاص المصابين بفقد الشم الناجم عن داء كوفيد--19  يمكن أن يبدوا مشاعر الغضب أو الاستياء من تعرضهم للإصابة بهذا الإنتان، كما يشكون من الإحباط نتيجة عدم تمكنهم من الوصول إلى الفحص في بداية الحالة، ومن الشعور بالذنب لنشرهم الإنتان للآخرين من حيث لايدرون. 

نقاط عملية practice :

1—ضرورة التقيد التام بالتاريخ المدوَّن على الأطعمة والأشربة (وهذه العبارة بالانكليزية هيUse byأو Use before) إلى أن تعود حاسة الشم.

2—تأكد من أن منبهات وجود الدخان تقوم بعملها، وافحصها بشكل دوري ومنتظم إلى أن تعود حاسة الشم.

3—إن 9من 10من مرضى كوفيد—19 يتوقع أن يبدوا تحسنا جيدا وملموسا خلال 4 أسابيع.

4—هناك عدد قليل فحسب من المرضى سيحتاجون إلى استقصاءات أو إحالات أوأدوية.

لائحة عمل تجمع أطباء اختصاصيي الأذن والأنف والحنجرة في المملكة المتحدة ENT UK في تدبير فقد حاسة الشم

الجدول رقم —1 أسباب فقد الشم.

الجدول رقم—2 الأعراض الأنفية التي يمكن أن ترافق فقد حاسة الشم.